שאלון אבחון ראשוני

השאלון הינו אישי עבורך, וכל פרטיו חסויים.
הנתונים ישמשו את דר. ליאת אדרי לביצוע מחקר רפואי בלבד.

A problem was detected in the following Form. Submitting it could result in errors. Please contact the site administrator.

שם פרטי

שם משפחה

טלפון

אימייל

תאריך לידה

תעודת זהות

מהו מינך?

זכר נקבה

אזור מגורים

מקצוע

תלונה עיקרית

פירוט תלונה

האם קיימת אבחנה רפואית?

כן לא

אם כן, מהי האבחנה?

אילו תרופות הנך מקבל/ת?

הסטוריה רפואית

מחלות במשפחה

אם קופ"ח אחרת, נא לפרט

אישור קבלת תוצאות בדיקות רפואיות

אני נותנ/ת את הסכמתי לדר. ליאת אדרי לקבלת תוצאות בדיקות רפואיות עם קוד זמני.

הרגלי עישון - האם הנך מעשנ/ת?

כן לא

כמה סיגריות ביום?

האם עישנת בעבר? כמה סיגריות ביום?

מהם הרגלי צריכת האלכוהול שלך?

מהם הרגלי צריכת המריחואנה שלך?

הרגלי שינה

מצב הרוח

מהי תדירות היציאות?

האם יש עייפות או כבדות לאחר האוכל?

לעיתים קרובות לעיתים רחוקות אף פעם

האם יש נפיחות או גזים בבטן?

לעיתים קרובות לעיתים רחוקות אף פעם

האם יש צורך במתוק לאחר האוכל?

לעיתים קרובות לעיתים רחוקות אף פעם

האם המחזור שלך סדיר?

האם את סובלת מכאבי ביוץ או מחזור?

האם את סובלת מתופעות של גיל המעבר?

האם הנך סובל/ת מדחיפות או תכיפות במתן שתן?

פעילות גופנית

פעילות רוחנית

רפואה משלימה

דיקור סיני שיאצו רפלקסולוגיה אף אחד מהרשימה

האם יש משהו חשוב נוסף שתרצה/תרצי להוסיף

נא לצרף כל מסמך רלוונטי בבקשה (עד 10 MB)

להזמנת הרצאה צרו איתי קשר

הבלוג שלי // לעמוד הפייסבוק שלי // לערוץ היוטיוב שלי